三九全景脉法解构半夏泻心汤用药配伍思路 [复制链接]

仲圣之术，是学习中医者不可回避的话题。因为它是属于四大经典之一，是辨证论治的源头与典范。仲圣具有观其脉症，而能洞穿人体病理规律的神通本事，拥有自己一套病理规律。只可惜随着时间的推移，在传承方面出现了很大的问题，这一套规律，能掌握的人已经是少之又少。后人对经方的理解只能是八仙过海，各显神通。致使经方分出很多派别，很多人都用经方，但是用法却不一样。有创导原方不动照搬的，有创导原方加减的。

我20年前曾经数次尝试研究经方，却无功而返，后来只能走凭脉用药的道路。近年来，通过《难经》寸口三部九候脉法，对经方的应用与理解有了前所未有的突破。通过三九全景脉法，找到了应用经方的一些规律。下面以半夏泻心汤为例，讲一下用经方的心得，原文旨义分析：第条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要地谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。仲圣论痞之形成，皆为误治所致，尤其误下，易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。综上所述，半夏泻心汤证之病机，应为脾胃虚损，脾失健运，湿浊中阻，升降失常。初诊，西医虽然暂时减轻了小便涩痛的问题，但因为用利尿剂太多，伤到了津液，导致无水行舟而大便不出。大便不出，则胃气失降，上逆则打嗝。处方后，取得速效，服药首日，大便日行数次。打嗝止，纳亦增。但是忌口不当，吃面食后，打嗝复。

复诊与初诊脉症明显不同，初诊主诉是五、六日未大便，纳少。复诊主诉是心下满闷，纳少。复诊在观其脉症后，很符合半夏泻心汤证之“心下痞，寒热互杂”。在对待古方，我一直是“师其意而不泥其方”。半夏泻心汤，泻心实属泻胃，胃居心下，寒热互杂伴湿邪停滞在胃，胃失和降，气滞湿停于胃而成痞。胃痞则胃气上逆，上顶于心，故觉心胸不适。用半夏泻心汤，泻胃之寒热湿邪，而心自安。之所说名泻心，盖因心胸不适较明显之故。但是能否原方不动的照搬运用？答案是否。“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，这是张仲景深知临床病机的复杂多变，而不能以僵化固定的方来应无穷多变的病机。处方是随证而出，而“证”是在查看脉象和症状的基础上，才获得。本案复诊处方，司半夏泻心汤之意，根据病人具体脉症而进行加减。《伤寒论》的六经辨证，意在说明病邪的传变途径及其规律，病机的分析及用药并没有离开寒热虚实之辨。寒者热之，热者寒之；虚则补之，实则泻之，这个是中医的经典治法。三九全景脉法禀承经典，在辨证方面首辨寒热。半夏泻心汤方证为“寒热互结”，所以辨寒热各占比的多少是治疗用药的关键。以脉象力度强弱辨寒热，是三九全景脉法的一大特点，再兼以迟、紧、数为辅来辨局部寒热，纵横交错进行辨证，辨寒热非常直白。复诊之半夏泻心汤证，从脉象上得知，脾脉为热，其余皆为寒。脾脉兼有紧脉，故脾脉为热中有寒，即脾脉整体为热，局部为寒，热多寒少。半夏泻心汤组成：半夏、*芩、干姜、人参、甘草、*连、大枣本案处方：姜半夏15*芩10干姜5太子参20甘草10大*3枳实10鸡内金15杏仁10把人参换成太子参，是因为脾脉热。去*连，是因心脉寒。去大枣，是因为脾脉热，再加上大枣温腻，恐助长脾脉湿热之邪。加大*、枳实，意在通大便泻胃中湿热。大*仅用3克，是因为初诊后，大便已通。此用是为了助诸药排除胃中邪气。另，利用大*活血化瘀之功，配合鸡内金，以消除硬脉。处方配伍中的克数比例是关键，克数是根据脉症而得。半夏泻心汤原方中，干姜的克数和*芩、甘草一样。但是在我这个处方中，干姜仅用5克，是*芩、甘草的一半量。为什么仅用5克？因为舌红、苔*燥，再加上脾脉整体为热，仅局部为寒，也就是热多寒少，再加上有姜半夏15克，已经足够解决脾脉局部之寒。干姜若多用，有恐伤及津液，因为脉象和舌象都显示热燥明显，再加上病人近几天饭量大减，每天只能吃粥，明显的津液物质能量不足，干姜属于热燥，所以仅用5克。*芩、姜半夏亦燥，为什么能用那10克15克？*芩属于寒燥，舌苔*厚，脾脉胶硬代、湿热阻滞非常明显，所以*芩伍大*、枳实，袪除湿热之滞。姜半夏，与干姜同属于热燥。姜半夏之辛燥，程度较轻。这里主要是用姜半夏降逆止呕的功效。每一味药的克数，除了看虚实比例以外，还要看寒热比例和药势的升降。姜半夏用到15克，药势才具有明显的下降。在整个处方中，脾脉用药寒热比例为，寒53克，热35克。在处方用药的时候是讲究归经的，这个归经就像我们人的眼睛，使得药的功效有方向。杏仁归肺脉，入肺、大肠经。所以不计入脾脉的寒热比例。三九全景脉法之凭脉用药，并不是每处脉象都必须用药，也是要抓“主证”，围绕主证来展开。特别是在病比较急的情况下，更是需要集中对主证下药。就像本案初诊主诉为五、六未大便，纳少。初诊还应该有心下痞，估计病人急需解决大便问题，加上乏力气喘，未能表达清楚。病人的主诉都是病人最难受，最需要解决的。根据来之前用西医利尿及脉象躁、代，辨为无水行水，取“润下”之法而能快速取效。复诊，大便已通，心区难受占据主要位置而变成复诊主诉。病人纳少已近10日，病人急需解决胃痞，进而解决饭量问题，以保胃气。因为有胃气则生，无胃气则死。所以复诊用半夏泻心汤之义，只针对右边脉象用药。胃病，处方药的味数宜少。再加上病人没有胃口吃饭，药的味数多了会增加胃的负担。治胃病，我一般控制在十味药以内。通过这个案例，半夏泻心汤，宜用之脉为“脾脉有热又有寒，有虚脉又有实脉”，症为“心下痞满不适为主，或兼有气逆打嗝、便秘”。《伤寒论》的脉法，文字写得非常简约，估计是在汉代，用毛笔写字不太方便，或者后人编辑的时候把脉简化了，还有一个可能作者只写了自己认为最主要的脉象，只要作者本人明白就可以，并没有考虑外传。所以伤寒论的脉法，我们所能看懂的很少。亦缘于此，当年我多次尝试学习《伤寒论》，都无功而返。

脉证，是临床用药的撒手锏。所以历代大医在脉诊上都是比较精通。但种种原因，在脉象记录上都很简单，看不到《难经》三部九侯的详细记录。我认为他们只写心中认为关键的主脉，并没有把每味药所对应的脉象都一一写出，致使我们想从历代大医著作中，学会凭脉用药是非常困难。

半夏泻心汤原文并没有注明脉象，但通过以方测证，看方子中每味药的寒热补泻与归经。通过三九全景脉法，主要的脉象还是可以看得出来。通过药性和症状去推理脉象，几乎所有经方的主要脉象都可以画于笔下。中医几千年来，绝大多数的药性是始终没有改变。千古至今，干姜依然是热性，*芩依然是寒性。两者依旧是可以燥湿，依旧是属于泻药。（在三九全景脉法体系里，补泻之义是针对气血津液在人体内的留与走，留在体内以充盈则为补，走出体外以损亏为泻。干姜、*芩能使燥干津液以致亏损，故为泻药）。而“寒者热之，热者寒之；虚则补之，实则泻之”，这些中医的根本治法也不会改变。所以从处方中的药物组成，可以轻而易举的知道寒热虚实。根据药物归经和症状所处部位，以及五脏之间的生理病理关系，可以推测病症五脏归属，从而得知寸关尺五脏六腑的脉象。从半夏泻心汤的原文来看，有误下之因。误下致使脾土虚损且寒，故以人参、炙甘草、大枣等温润之品补之。因有寒湿与湿热互结，故以半夏、干姜除寒湿，以*连、*芩除热湿。心下为胃，故本方是针对脾胃脉为主。所以推测出，半夏泻心汤的脉象主要为躁、紧、胶、数、少力。误下伤阴血，故脉躁少力。阴血不足则生寒，又有寒湿束缚，故脉紧。湿邪之象，为胶脉。因从柴胡证误下而来，热邪未除，故脉数。半夏泻心汤的脾脉象为躁、紧、胶、数、小力。而本案脾脉象为躁、紧、胶、数、代、硬、大力。小力主寒，大力主热。寒者热之，热者寒之。故半夏泻心汤以温为主，本案以处方以寒为主。两者都是寒热互结之痞满，而且都是误下所致。但是寒热的比例却不一样，所以处方也就不完全一样。这个是对仲旨“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的具体运用。

通过解构半夏泻心汤用药配伍思路，可以看得出，经方是高度的抓主证。即，抓主要脉象和主要症状。只有高度的抓主证，才能够做到药简效宏，药到病除。

学习经方，不管从哪个角度去思考，目的无非是想懂得组方的思路，而能够为我们临床服务，能够开出有效的处方。通过以上思路，我用半夏泻心汤加减，取得了非常显著的疗效。故，分享给大家，希望有助于有缘之人。