临沂白癜风医院 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171110/5833932.html李东垣，创立“脾胃内伤学说”，后世有对其推崇者，如王伦说：“外感宗仲景，内伤法东垣”，与张仲景相提并论。但也有对其不屑者，如陈修园说：“（四家中）最下是李东垣，树论以脾胃为主，立方以补中为先，徇其名而亡其实，燥烈劫阴，毫无法度。……邪说流传，至今不熄。”今人对李东垣的评论也褒贬不一，但有一点可以肯定的是，临床能娴熟运用李东垣理论和方药的医生越来越少。究其原因，与李东垣著作中对其立论和处方的说理欠清不无关系。本文试从“藏气法时”与“升降浮沉”探究李东垣立方的原本意图。
从《脾胃论》中我们可以看出，李东垣原本就擅长治疗脾胃方面的病变。“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中（指平胃散、*芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散五方）加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药无不验。”医生在临床上能做到“无不验”，可以称得上是医中“好手”。但李东垣又注意到“终不能使人完复”，疗效总有欠缺。于是进一步思考、学习，终于悟到疗效不能达到十全的原因是“不依《素问》法度耳。”《素问》的法度是什么呢？是《素问?藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”。从这些论述中悟到用药“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”也就是说，用药不能十全的原因是没有重视“藏气法时”与“升降浮沉”。
我们常规对“藏气法时”的理解多为天人相通应，五脏外应四季。以这种认识去面对李东垣的升降浮沉补泻用药法时，似乎也没有多少难于理解的。但这种理解会让我们忽略了李东垣在这一治法上的伟大创新，也会妨碍我们对李东垣方剂的理解与运用。
李东垣生前定稿并且写有自序的只有一本书，这就是《内外伤辨惑论》。并且从自序中我们可以知道，这本书在他有生之年写成后“束之高阁十六年”。实际上，《脾胃论》一书中很多内容与本书重复，似乎是这本书的扩写本。这样看来，《内外伤辨惑论》应该是最能真实反映李东垣学术思想的。
书中分了上、中、下三卷。
上卷主要是辨外感和内伤。
下卷较杂，似由一组医论组成。
而中卷显得很有法度，分“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”四部分，且出四张主方，分别是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。在“饮食劳倦论”中提到其病机是“生长之令不行”，生长之令，这不就是春季吗？暑对应夏季，肺、肾分别对应秋季与冬季。
看到这儿，我们会突然发现，书中中卷是用春、夏、秋、冬四季写成的，春夏秋冬也就对应了升、浮、降、沉。但当用升、浮、降、沉这四个字和前面四个主方对应时，我们发现至少清暑益气汤和升阳益胃汤无法理解。于是习惯性地退回到春夏秋冬四字上，则可能会理解为春用补中益气汤，夏用清暑益气汤，秋用升阳益胃汤，冬用沉香温胃丸。于是治暑会拿王孟英的清暑益气汤与李东垣的清暑益气汤对比。自此，我们还是没有理解了李东垣立方的本意。
《脾胃论》中卷的四部分中，后三部分分别用了“暑”、“肺”、“肾”三字，为什么不用“秋”与“冬”呢？在第一部分中提到“生长之今”，为什么不说“春”呢？“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行”。细思，这儿的“生长之令”是指体内的生长之令，是指体内的春季。至此，我们终于明白了东垣心里在想什么。
这四部分主要在写人体内四季失常，四个主方主要是恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉。也就是说，在东垣老人心里，自然界有春夏秋冬，人体内也有春夏秋冬，这就是藏气法时。人体的病变就是体内不能正常有序地升浮降沉。
那么，体内春升、夏浮、秋降、冬沉失序，治疗上为什么要着眼于脾胃呢？李东垣在《脾胃论》中指出：“脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”在李东垣的思路中，体内春升、夏浮、秋降、冬沉的转换，都要依赖脾旺、脾转。如脾不旺，脾不转，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人参、白术、炙甘草，目的在于通过“旺脾”促使体内升、浮、降、沉的按时有序转换。
这样，我们就能理解：
补中益气汤是治疗体内该升不升的病变，
清暑益气汤是治疗体内该浮不浮的病变，
升阳益胃汤是治疗体内该降不降的病变，
沉香温胃丸是治疗体内该沉不沉的病变。
补中益气汤
*芪、人参、白术、当归、
陈皮、升麻、柴胡、甘草
清暑益气汤
*芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、
橘皮、白术、麦门冬、当归身、炙甘草、
青皮、*柏、葛根、五味子
升阳益胃汤
柴胡、炙甘草、*芪、苍术、羌活、
升麻、人参、*芩、*连、石膏
沉香温胃丸
炮附子、巴戟、炮干姜、茴香、官桂、
沉香、炙甘草、当归、吴茱萸、人参
白术、白芍药、白茯苓、良姜、木香、丁香
循这一条道我们也许会真正理解和运用李东垣创立的“升降浮沉补泻用药法”。或许清代名医尤在泾真正理解了这一用药法。他在《医学读书记》中说：“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之剂者，宋元以来，东垣一人而已。”
本文摘自高建忠的网易博客原载于《中国中医药报》年12月6日
█李东垣升阳十七方
1、升阳补气汤《内外伤辨》卷中。
厚朴(姜制)1.5克升麻羌活白芍药独活防风甘草(炙)泽泻各3克生地*4.5克柴胡7.5克
上为粗末。每服15克，加生姜3片，大枣2枚，用水毫升，煎至毫升，去滓，空腹时大温服。
饮食不时，饥饱劳役，胃气不足，脾气下溜，气短无力，不耐寒热，饭后昏闷，怠情困倦，五心烦热。
2、升阳顺气汤《内外伤辨》卷上。
*耆30克半夏9克(汤洗七次)草豆蔻6克神曲(炒)4.5克升麻柴胡当归身陈皮各3克甘草(炙)*柏各1.5克人参(去芦)0.9克
上为粗末。每服9克，用水毫升，加生姜3片，煎至毫升，去滓，空腹时温服。
饮食不节，劳役所伤，腹胁满闷，短气，遇春则口淡无味，遇夏虽热，犹有畏寒，饥则常如饱，不喜食冷物。
3、升阳汤《仙拈集》卷二；
人参1钱，*耆1钱半，川芎1钱半，当归1钱半，升麻5分。
血虚，加白芍、地*；血热，加炒*柏；虚热，加炒干姜。
气虚脱肛。水2碗，煎8分，食前服。
4、升阳滋血汤《兰室秘藏》；
蝎梢2分，神曲末3分，升麻3分，当归1钱，厚朴1钱，桃仁10个。
；升阳气，滋血，益血，补血，利大便。
小儿腹胀，2日大便一度，瘦弱身*。
用法用量；上都作1服。水1大盏，煎至半盏，去滓，食远热服。
5、补气升阳和中汤《兰室秘藏》卷中。
生甘草1钱，酒*柏1钱，白茯苓1钱，泽泻1钱，升麻1钱，柴胡1钱，苍术1钱5分，草豆蔻仁1钱5分，橘皮2钱，当归身2钱，白术2钱，白芍药3钱，人参3钱，佛耳草4钱，炙甘草4钱，*耆5钱。
风热下陷，阳气不行，闭目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，久则绝止，常开其目，此证不作，惧其麻木不敢合眼，致不得眠，身体昏重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利时，烦躁，气短促而喘，诊得六脉俱中得弦洪缓相合，按之无力。
上(口父)咀。每服5钱，水2盏，煎至1盏，去滓，空腹服。
6、升阳泻湿汤、升阳泻热汤；《兰室秘藏》卷下；
青皮2分，槐子2分，生地*3分，熟地*3分，*柏3分，当归身4分，甘草梢4分，苍术5分，升麻7分，*耆1钱，桃仁10个（另研）。
膈咽不通，逆气里急，大便不行。用法用量上(口父)咀，如麻豆大。都作2服，入桃仁泥，水2大盏，煎至1盏，去滓，食前稍热服。
7、升阳散火汤（泻火之剂）《脾胃论》方
：柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活、炙甘草、生甘草、人参、白芍；
：每服五钱，加姜、枣煎。
主治：
1.治肌热表热，四肢发热，骨髓中热，热如火燎，扪之烙手。
2.此病多因血虚得之，及胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，并宜服此。归经：此手足少阳药也(三焦)
方义：
1.柴胡以发少阳之火为君。
2.升、葛以发阳明之火，羌、防以发太阳之火，独活以发少阴之火为臣。此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。
3.人参、甘草益脾土而泻热，芍药泻脾火而敛阴，且酸敛甘缓，散中有收，不致有损阴气而佐使也。
趣味记忆：胡风人生，割两把草，烧两把火。（胡-柴胡、风-防风、人-人参、生-升麻、割-葛根、两把草-生炙甘草、烧-白芍、两把火-羌活独活）
8、升阳去热和血汤；《兰室秘藏》卷下。
方剂别名；除湿热和血汤、升阳除湿热和血汤、升阳和血汤、除湿和血汤、升麻去湿和血散、升阳去湿和血汤；
橘皮2分，熟地*3分，当归身3分，苍术3分，秦艽3分，肉桂3分，生地*5分，牡丹皮5分，生甘草5分，升麻7分，熟甘草1钱，*耆1钱，白芍药1钱5分。
阳明气冲热毒，肠癖下血，其血唧出有力而远射，四散如筛，肠中血下行，腹中大作痛。
升阳，去湿热，和血脉。用法用量；上(口父)咀，都作1服。水4盏，煎至1盏，去滓，空心稍热服。
9、升阳调经汤；《兰室秘藏》别名升麻调经汤；
升麻8钱，葛根5钱，草龙胆（酒制）5钱，*芩（酒制）5钱，广莪术（酒洗，炒）5钱，京三棱（酒洗，炒）5钱，炙甘草5钱，*连（酒洗）5钱，连翘5钱，桔梗5钱，生*芩4钱，当归梢3钱，芍药3钱，*柏（酒洗）2钱，知母（酒洗，炒）1两。
瘰疬绕颈，或至颊车，此皆由足阳明胃经中来；若疮深远，隐曲肉底，是足少阴肾经中来，乃戊脾传于癸肾，是夫传于妻，俱作块子坚硬，大小不等。
每服余丸；一半作(口父)咀，每服5钱，若能食，大便硬，可旋加至7-8钱，水2盏，先浸半日，煎至1盏，去滓，临卧热服。
足高去枕仰卧，噙1口作10次咽之，留1口在后送下丸药，服毕其卧如常。制备方法上另秤一半作末，炼蜜为丸，如绿豆大。
10、调经升阳除湿汤《兰室秘藏》卷中。
调经升麻除湿汤(《兰室秘藏》卷中)。
当归(酒洗)独活各1.5克蔓荆子2.1克防风炙甘草升麻藁本各3克柴胡羌活苍术*耆各4.5克
上锉如麻豆大，勿令作末，都作一服。用水毫升，煎至毫升，去滓，空腹时热服，待少时，以早饭压之。
妇人饮食劳倦，心火乘脾，漏下恶血，月事不调；或暴崩不止，多下水浆之物，怠惰嗜卧，四肢不收，困倦乏力，其脉缓而弦急，按之洪大。
11、升阳除湿汤《兰室秘藏》卷下。
苍术3克柴胡羌活防风升麻神曲泽泻猪苓各1.5克炙甘草陈皮麦蘖面各0.9克上都作一服。用水毫升，煎至毫升，去滓，空腹时服。脾虚湿盛，不思饮食，泄泻无度，小便*少，四肢困倦。
胃寒肠鸣，加益智仁、半夏各1。5克，生姜3片，大枣1枚。
12、升阳举经汤《兰室秘藏》
肉桂（去皮，盛夏不用）白芍药红花各1.5克细辛1.8克人参熟地*川芎各3克独活黑附子（炮裂，去皮、脐）炙甘草各5克羌活藁本防风各6克白术当归*耆柴胡各9克桃仁（汤浸，去皮、尖）10个
上为粗末。
治妇人经水不止，右尺脉按之空虚，属气血俱脱者。
每服9克，用水毫升，煎至毫升。空腹时热服。
13、升阳柴胡汤
处方来源：《兰室秘藏》卷上。别名：升阳泄阴羌尖柴胡补阳汤、升阳泄阴汤；
肉桂5分，柴胡（去苗）1钱5分，知母（酒炒，如大者，加作5钱）1钱，防风1钱，白茯苓1钱，泽泻1钱，陈皮1钱，生地*（酒炒）5钱，楮实（酒炒微润）5钱，*耆5钱，人参5钱，白术5钱，甘草梢1两，当归身1两，羌活1两，熟地*1两，独活1两，白芍药1两。上锉。
青白翳，视正反斜。每服5钱，水2盏，煎至1盏，去滓，稍热食远服。别合1料，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服50丸，茶清送下。每日与前药各1服，食远，不可饱服。
如天气热，加五味子3钱、天门冬(去心)、芍药、楮实各5钱。
升阳泄阴羌活柴胡补阳汤(《普济方》卷八十)、升阳泄阴汤(《审视瑶函》卷五)。本方炼蜜为丸，《医学纲目》名“升阳泄阴丸”。
据《医学纲目》云：本方与“补阳汤”、“泻阴火丸”(连柏丸)合治一病，空心服补阳汤，临卧服连柏丸，食远服升阳泄阴丸。
14、升阳除湿防风汤《脾胃论》卷中；
苍术（泔浸，去皮净，四两）防风（二钱）白术白茯苓白芍药（以上各一钱）上件咀。除苍术另作片子，水一碗半，煮至二大盏，纳诸药，同煎至一大盏，去渣，稍热服，空心食前。
如此证飧泄不禁，以此药导其湿；如飧泄及泄不止，以风药升阳，苍术益胃去湿；脉实，胀，闭塞不通，从权以苦多甘少药泄之；如得通，复以升阳汤助其阳，或便以升阳汤中加下泄药。
15、升阳益胃汤《内外伤辨》卷中。
*芪60克半夏（汤洗，脉涩者用）人参（去芦）甘草（炙）各30克独活防风白芍药羌活各15克橘皮12克茯苓（小便利，不渴者勿用）柴胡泽泻（不淋勿用）白术各9克*连3克；用法上为粗末。每服9克，加生姜5片，大枣2枚，用水毫升，煎至毫升，去滓，早饭、午饭之间温服。
脾胃虚弱，湿热滞留中焦，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便颊数；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和者。
方中人参、*耆、白术、甘草补益脾胃之气；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除温；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、*连除湿清热。诸药合用，共奏益气升阳，清热除湿之功。
16、补脾胃泻阴火升阳汤；《脾胃论》卷上泻阴火升阳汤、升阳泄火汤、升阳降火汤
柴胡1两5钱，甘草（炙)1两，*耆1两，苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，晒干，锉碎，炒)1两，羌活1两，升麻8钱，人参7钱，*芩7钱，*连（去须，酒制)5钱（炒)，石膏少许（长夏微用，过时去之，从权)。
上(口父)咀，每服3钱，水2盏，煎至1盏，去滓，大温服，早饭后午饭前，间日服。
补脾升阳泻火治饮食伤胃，劳倦伤脾，火邪乘之而生大热。
服药之时宜减食，宜美食。服药讫忌语话1-2时辰许，及酒、湿面大料之类，恐大热之物，复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味以助阳气。
柴胡、升麻、羌活--助阳益胃以升清气。人参、苍术、*耆、甘草--益气除湿以补脾胃。*芩、*连、石膏--凉心清胃以泻阴火。
17、益胃升阳汤《兰室秘藏）卷中升阳益胃汤（《仁术便览》卷四）。
柴胡升麻各1.5克炙甘草当归身（酒洗）陈皮各3克人参（去芦）9克生炒神曲各4.5克*耆6克白术*芩少许
益气升阳，养血调经。治妇人经候不调，经来量多，色黑有块，大便水泄，日二三次，饮食减少，食罢烦心，身体消瘦。
上药哎咀。每服6克，用水毫升，煎至毫升，去滓，稍热服，不拘时候。腹中痛，加白芍药9克，肉桂少许，如渴，加葛根0.6克。此补中益气汤生炒神曲，*芩也。
█用药规律与配伍原则
金元医家李东垣在学术上重视人身胃气，倡“脾胃为血气阴阳之根蒂”。凡饮食劳倦每致脾胃升降失常，形成“谷气下流，阴火上冲”的内伤病证。处方用药力主甘温药充沛元气，风药鼓蕴升阳，寒凉药微泻阴火。
其特点体现在所著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》三书中所冠“升阳”二字十七方中，探析如下。
1、选药广泛，组方精巧
“升阳十七方”系指升阳补气汤、升阳顺气汤、升阳汤、升阳滋血汤、补气升阳和中汤、升阳除湿汤、升阳泻湿汤、升阳散火汤、升阳祛热和血汤、升阳调经汤、调经升阳除湿汤、升阳举经汤、升阳柴胡汤、升阳除湿防风汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤、益胃升阳汤。
组方选药有50味！
药物选用次数为升麻、柴胡11次；
当归、*芪10次；羌活、独活9次；
人参、甘草、苍术8次；白芍7次；
茯苓、神曲6次；
生地、熟地、藁本、*柏、法半夏、桃仁、*芩3次；
蔓荆子、厚朴、知母、葛根、益智仁、*连、红花、生姜、大枣、肉桂2次；楮实、细辛、蝎梢、佛耳草、附片、大麦蘖面、猪苓、青皮、柏子、丹皮、石膏、龙胆草、桔梗、秦艽、三棱、连翘1次。
其中使用4次以上者仅16味，占选药50味的32%。
升阳十七方，各方由10味药左右组成，每味药量在1～5钱之间。
体现了东垣用药广、组方精、用量轻、忌伐胃气的用药特点。
2、遣方用药，配伍适中
李东垣针对“内伤脾胃、百病由生”的病机，提出“唯以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治疗原则。
2.1 甘温益气，滋养元气
(1)甘温补气药联用：
如升阳顺气汤中用*芪1两，灸甘草6分，人参3分，为全方11味药量的一半；升阳益气汤再加白术构成四药联用，量达4两1钱，亦为全方12味药量的一半余。体现了东垣治疗脾胃虚弱，肺气受邪者，用药“*芪最多，甘草次之，人参又次之”的配伍用药特点。
(2)甘温佐以养阴：
如升阳举经汤方中既有甘温补气药人参、*芪、白术、甘草，又有养阴益血的当归、白芍，二者之比为2.4∶1。功在助阳生阴，补气生血，用于治疗妇人经水不止者。
2.2 辛温风药，鼓蕴升阳
升麻、柴胡、羌活、独活性温味辛而气薄，东垣称之“风药”。原本治外感疾病，但经东垣临证配伍，具有鼓蕴升阳治疗内伤疾病的作用。
(1)风药助甘温药补气升阳：
相伍特点有二，一是风药量小于补气药，如治疗肺之脾胃虚的升阳益胃汤，方中羌活、独活、柴胡量不及参、术、芪、草的三分之一，旨在欲升先补，调整脾胃；
二是风药量大于补气药，如治疗妇人经水不止的升阳举经汤，方中羌活、独活、柴胡、防风、藁本用量大于参、芪、术、草，取其风药性速，急引药达病所，升提阳气，以达补气摄血疗崩之功。
(2)风药合甘寒药升阳不燥：
如治气虚肢麻的补气升阳和中汤中，补血养阴的当归、白芍用量大于升麻、柴胡、防风药量，使风药升阳而不致温燥耗阴。
(3)风药伍燥湿药升阳胜湿：
一为风药量小于除湿药量，如治疗肠僻下血的升阳除湿防风汤，方中防风是苍术、茯苓量的二十分之一，体现了除湿为主，升阳为辅的治疗原则；
二为风药与除湿药量相等，如升阳除湿汤方中羌活、防风、升麻、柴胡与苍术、猪苓、泽泻、法半夏用量相等。具有“自下而上引而去之”协同作用，专治脾虚肠鸣泄泻；
三为风药量大于除湿药，用于治疗妇人月事不调。
2.3 佐用苦寒，微泻阴火
东垣所论阴火，概指人体内伤引起的一切虚性或本虚标实的火热邪气。
升阳十七方针对不同阴火病机，将风药与寒凉药相伍以发挥治疗作用。
(1)单纯风药散火：
如治疗脾胃阳气受损的诸脏火郁证的升阳散火汤，采用柴胡发少阳之火，升麻、葛根发阳明之火，羌活发太阳之火，独活发少阴之火，共达诸风药上行，发越郁热之效。
(2)苦寒直折泻火：
若阴火太甚，当苦寒直折泻火。如升阳调经汤中用龙胆草泻肝胆火，*连泻心火，*芩泻肺火，知母泻胃火，五药合用直泻火毒，临床用于治疗瘰疬证。
(3)甘温苦寒潜降阴火：
如治脾虚火升的补脾胃泻火升阳汤，方中人参、*芪、甘草是*芩、*连量的二倍，旨在甘温补气为主利于潜降阴火，苦寒清热为辅利于升发阳气，体现了东垣对立统一用药规律。
(4)甘苦合化泻火：
如治疗火热内盛所致目疾内障的升阳柴胡汤，用当归、白芍养阴为主，合知母微泻阴火，共奏甘苦合化，清泻阴火之作用。
3、讲究服法护理
升阳十七方中有15方采用粗未3～5钱，加水2～3盏煎至一盏，去渣后热服，旨在顾护人体胃气。
由于风药多辛温、耗气、燥热伤阴，故主张“病去勿再服。”
同时忌酒与生冷，防助火损元气。
饮食上宜淡味温食，助其阳气。
亦可小劳蠕动使胃中药物得以转运升发，促进机体康复。
▽▽五运六气
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