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中医书友会第期
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I导读：本文报告了*煌在诊病进程的五点思虑，信赖当你读后必然深有警示，也渴望本文附加的《*煌经方三字经》，能够与同志共勉。（编纂/徐艺萌）
*煌医话五则
做家/*煌
一、千古奇方半夏泻心汤
这是一张医治上消化道炎症的古方。
遐想仲景昔日，*阀混战，饥馑频年，百姓生涯极度困苦。饮食不调，漂泊失所，恐怖担心，得了胃病的人必然不少。临床多展现为上腹部痞痛、或食欲不振、或吐逆泻肚等。这即是古代所说的痞症。
张仲景阅历，凡吐逆而肠鸣，心下痞者，都可用半夏泻心汤。由于本方能较快地消除心下痞的病症，因此名半夏泻心汤。
《金匮要略》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》说：“伤寒五六日，呕而发烧者，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（）”
这些条则，就明了地提醒半夏泻心汤能够医治消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣，病变在全面胃肠道。
吐逆是本方证的要紧特性，不时患者见饮食品无食欲，或有恶心感，以至进口即吐，可能进食未几此后，上腹部丰满，可能消化液返流。这类饮食不下涌现上反。
所谓痞，展现为上腹部不适，但按压后并不是硬满如石，也不是腹满如覆瓦，相悖很软。目前很多上消化道炎症都可展现为“心下痞”。肠鸣，多伴随大便次数增长，或不行形等。
自己阅历，慢性胃炎欺诈半夏泻心汤原方即灵验果。倘使为久治未愈，面色漆黑，舌质淡红的胃病，能够加肉桂5克。如咽喉痛苦，胸闷显然者，可加山栀、连翘，成效更好。腐烂性胃炎致使的出血，可加制大*。
要用好半夏泻心汤，尚有几点要说下：
第一，本方是胃病的专方，虽有报导用于其余系统的疾病，但时时都伴随上消化道病症。
第二，本方证常见于体质较好的中青年人，其唇舌红，多伴随睡觉阻碍及泻肚偏向。舌苔常见*腻，但脉象没有显然特性。
第三，本方证的病机是寒热繁杂，中虚热结。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方，唯有是胃炎，虽舌红不忌姜、夏，虽舌淡不避芩连。
第四，方中人参可用*参替换。
第五，本方与*连温胆汤比拟，后者的精力病症更为卓绝，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦，前者则以胃肠道病症为主。与香砂养胃丸也不同。
彼方多用于面色*、消化不良者，而本方多用于胃中有熏染者，因此柯韵伯说“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《伤寒附翼太阳方空谈》）。夹热，是特性。
第六，服用本方灵验此后，需求小剂量守方便服，疗程常在3个月以上。即便停药此后，可频频食用生姜红枣汤。
二、柳暗花明又一村
H姑娘，40多岁，以屡屡咳嗽伤风来求方。她中等形体，明朗的大眼睛并不见焦虑的姿态，肤白却略显干瘦，散在的痤疮和*褐斑，头发虽未白却显零落。
她咳嗽不猛烈，但绵绵陆续，痰未几，不喘，偶尔在就治时咳嗽好像更强横了。她的主诉不少，有委靡、怕风冷、目涩而痒、轻易汗出心悸、口渴、大便溏、腹胀、食欲不振、睡觉阻碍、月信量少、指甲发脆等诸般不适。
我用太小柴胡汤、当归芍药散，也用过半夏厚朴汤、除烦汤、小建中汤，成效都不显然，我觉得苦闷。
着末，我不再从病切入，改成从体调养。据其轻易出汗、皮肤潮湿、皮肤细腻、舌淡等体质特性，改用桂枝汤原方：桂枝10克，肉桂5克，白芍15克，生甘草5克，干姜10克，红枣20克。
叮嘱每剂服两天，天天服一次。前日来复诊，竟然面色大好，不光咳嗽未发，并且月信量多，睡觉好转，头发也不掉，更让她欢悦的是，脸上的痤疮消逝，色斑也淡很多。她变优美了！这真是山重水复疑无路，柳暗花明又一村。
本案提醒：逆向思惟大合用场。
临床上，当老例治法失效时，能够稀奇方。此非常，不在用药罕见，而在于思绪独到。治病久久不愈者，不如转为调体；清热而火不退者，能够改成温下；扶阳而寒难化者，理气化痰可能灵验；久病杂药乱投，不如停药让胃气自醒。
这样阅历，古人医案中甚多，多读天然启悟。不过，如没有方证在胸，虽心机敏锐，也会目中不明晰的。
三、桂枝茯苓丸医治肺病
前未几在江阴疗养一老头，患慢性阻碍性肺气肿，正月数发，必入院输液吸氧，稍能安定。其人身板健壮，但面红如酒后，讲话中气喘嘘嘘。断为肺轮回欠安，用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。月后复诊，通知咳喘大平，未再入院，老头满心快活。
桂枝茯苓丸医治肺病的案例不少。一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗红已数月，清除肺占位，面暗红，舌底静脉弯曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝、大*，其血未几便止。
一中年须眉，右胸刺伤数月，检査发觉右肺上有暗影，诊断为右上肺老套性肺结核，右下肺限制性纤维化伴随肺部熏染。其人脸部昏暗，眼圈发黑，唇舌暗红，舌下静脉瘀紫。居心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加芎、丹参、当归，半月后胸痛大减，续用半月，胸闷痛消逝，神态红润。
尚有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的患者，两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗，心悸，动辄气喘，甚则昏倒。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，此中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大*?虫丸。
正月后复诊，其神态由青色转红润，精力显然好转，心慌消逝，腹中痞胀加重。凝血酶原功夫由本来8月22日查的41秒裁减为18.2秒（寻常为11-14秒）。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤医治支气管哮喘，我曾经屡次说起，在此不再赘述。
遵循我的阅历，桂枝茯苓丸是医治肺病的又一良方。
一是平喘。这类喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭，也不是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘。
二是治胸痛。这类痛，非痰热结胸，也非寒实结胸，也是瘀血在胸膈。
所谓瘀血，用当代的话来讲，即是肺轮回阻碍。这类状况的鉴别，要紧看面色和舌象，其特性是面红如酒后，紫红或潮红，唇舌紫暗，舌底静脉弯曲充足显见。
有的患者能够涌现眼圈发黑、脸部皮肤毛孔粗壮，以及下肢皮肤枯燥脱屑，或浮肿，或足冷如冰。这类状况，古人常称之为“戴阳”，大多需求用肉桂以引火归元。本来，这即是一种桂枝证，格外是桂枝茯苓丸证。
桂枝茯苓丸服用后能够平喘，同时能够改正睡觉、通便、利腰膝等，其道理，即是活血化瘀，改正肺轮回，进而改正心肺性能。
四、防己*芪汤五芩散与“渴肿膝痛归纳征”
当日，M姑娘来转访。她通知我，本来格外严峻的口干口渴显然加重，膝盖不再痛苦，下肢的浮肿也没有了。并且，体重一个月中减了2千克。她是个学识型的退休干部，年过七旬，身形丰润，肤色*白，腹松软而大。
本年夏季以来，她屡屡口渴，偶尔口舌粘在一同，眼睛也干涩，需求点人为眼泪。并且，腰膝痛苦，步行也窘迫。9月8日她来索方时，脸部浮肿貌，有较大的眼袋。
问她出汗否？她说，汗格外多。我的处方：生*芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。天天一剂。等病症缓和后能够每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得格外舒适。
我开的方是防己*芪汤与五苓散的合方。
防己*芪汤是古代医治风湿病、风水病、水气病的专方。《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台机密》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰如下当肿及阴，难以屈伸”。
其方证特性是形体困重，浮肿如下肢甚；多汗，恶风；关节痛，格外是膝关节肿痛。
五苓散是古代医治水逆病的专方。所谓水逆，即是口渴，入水即吐。另外，水逆病还不时伴随泻肚、头晕、心悸等病症。
本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，碰巧是两方证的聚集体。方证响应，因此，病症很快缓和。
临床上，像M女土这类体质的中暮年女性不少。皮肤白白的，人胖胖的，格外是下半身格外松大，屡屡浮肿、轻易出汗，轻易委靡，屡屡口干渴、轻易腰膝关节痛苦，步行频频受限。
体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己*芪汤合五苓散灵验。要问这算甚么病？我说：这叫“渴肿膝痛归纳征”。不过是我说的，教科书没有收载。
在我眼里，该病的病因较量繁杂，大抵与遗传要素、饮食要素、加龄、滥用药物等关系。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者或加入暮年者常见。
其病理根底是水代谢以及脂类代谢阻碍。按保守的说法，这人体内有“水毒”。防己*芪汤与五苓散是医治本病的根基方。
其临床成效有益尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通便服用半月，病症加重后能够隔日服用一两个月。时时要注意饮食养分的平均，不要滥用抗生素，适度活动。
对于方病人思惟形式的思虑
1.方药向来即是治病的，追寻对病专方的思绪本未可厚非，不过，有的病人所患的疾病有不少种，很多根底性疾病慢性疾病集于一身，对病专方就不能处理题目了，这就需求鉴别体质。
体质本来仍然病，只不过是一大类病，是多种根底性疾病的围拢。因此，病与体向来没有特其余差别，体是夸大了的病，可能说是变慢了的病。
2.临床上，倘使诊断明了，疾病简洁，可能来势急骤，时时从病切入较量符合，倘使疾病丛杂，或诊断不明了，或病程绵绵无期，时时能够从体切入较量符合。
从病动手，轻易捉住疾病的传变进程，轻易成效；从体动手，轻易捉住染病私人的差别性，较量平安。
3.华夏古代虽然在追寻对病方药，但限于疾病诊断分类的繁杂和艰巨，因此，更多地在辨体用方上积蓄了丰盛的阅历。
当代的临床报导和实践协商质料，对协商方病聚集供应了很多合用的讯息。因而，要纯熟地欺诈方病人的思绪，必然中西古今皆收。方病人思绪是个盛开系统，是一条九省亨衢的阳光大路。
4.方、病、人，三者都是实实到处的，少少歧异性，是开展实证医学协商的前提。
在推行经方进程中，方病人思绪简便可职掌，也格外合用于入门或过程当代医学思惟陶冶的嗜好者。却是沉溺教科书而疏于临床者，在五脏病机的环绕中，不时觉得方证难辨，心中疑团团团。
由于讲“方病人”因此当下所见为根据，所谓的“有是证用是方”，是一种私人化差别找寻法，鲜活而合用；而从疾病分型脏腑病机动手，不时是胸中先有一私见，看当下时不免失真朦胧。
5.何故要强调病与人的聚集？能够说，没有一种疾病能摆脱详细的人体而存在，也没有一个不沾病的性命体。
教科书能够将一个病的进展进程说得格外明晰，实践室也能够将疾病的出处以及机理弄得显然晰白，不过，一降临床，疾病却变得极度迷离繁杂。
这即是临床的繁杂性。强调病与人的聚集，是应对繁杂的临床景象时的一种思惟方法。
6.一个经方，主治疾病谱越繁杂，对体质的请求越严厉；主治疾病谱越简洁，那能够忽视体质的鉴别。
附：*煌经方三字经
医之学，方为本，仲景方，方之根；
读原文，要类比，抓主治，识方证；
仲景书，隐药证，细找寻，可通神；
辨体质，望为首，脉与舌，反响人；
加与减，细剖析，煎伏法，意义深；
实践室，应欺诈，勤临床，是根基；
寻名师，得真传，多互换，阅历增；
中医学，要承担，用经方，留下根。
保举浏览
*煌：我临床最罕用的16首经方（纯干货，倡导收藏）
*煌30种方人（体质与疾病的聚集体）大归纳
I版权阐明
本文摘自郧阳中医论坛，年6月·总第4期。做家/*煌，编纂/徐艺萌，校阅/炳程、王雅晴。
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