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高手总结的中医辨证心法 [复制链接]

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1.辨证要结合整个证候群进行综合分析,不要单凭某一症状。如伤寒的证候群和温病的证候群好辨,假如单凭一“恶寒”症,究竟属风、属寒、属湿、属热,如何能认清呢?因此,辨证一定要注意四诊合参,综合分析,方不致误。2.若表里证俱在时,症状是区别表里多少的关键;虚实证俱在时,脉、色、腹诊相结合是区别虚实多少的关键;但对大实如羸状或至虚有盛候的患者必须按腹,若腹满硬痛拒按则为实,腹软喜按者为虚。3.寒热真假之辨别关键,一在于舌苔的干燥与否,二在于口渴喜冷与否。真热假寒,必见舌苔干燥,口渴喜冷;真寒假热,则舌苔多润滑,口虽渴而不喜冷饮。当明辨之。4.虚火上逆(炎)有两种情况,一是阴虚,须用滋阴降火;二是阳虚(虚阳外越),须用引火归原。阴虚水不济火而致虚火上炎者,小便必*赤,脉必兼数,兼见面赤、唇红或口鼻出血、齿痛、齿衄等症;如系虚阳外越者,为阴盛龙雷之火浮越,亦现面赤、口渴、烦躁等热象,但口虽渴而不欲饮,小便必清长,脉沉小兼迟或浮大无根(尤其须注意右尺之脉),更有下肢发凉的见症。二者性质不同,当明辨之,不可误人。5.伤寒是百病的基础,伤寒之方,通治百病,善治伤寒者,杂证自易,确实如此。例如,承气汤不是单纯治伤寒的,当归四逆汤也不是单纯治伤寒的。曾用承气汤治腹泻、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、发热、郁证、虫证、瘀证、痰证、火证、湿证等病证,均取得良效,特别是一些危急重证,用之更是得心应手,往往一剂承气,即可救危难于既倒,使病人转危为安。人用当归四逆汤治疗冻疮,我曾用桃核承气汤治疗宫外孕均一一说明一个道理,即伤寒为百病之基础,伤寒方通治百病,关键在于掌握伤寒每一方剂之功能、主治病证和应用规律,临证运用,才会得心应手。6.小儿之热,如手心热盛,多为肠胃积滞,每以保赤万应散开泄之而愈;如手背热,多系(或兼)表证,宜疏风清热,发散清解之。7.高热证要注意其兼表、兼里各个方面。兼表者,多无汗,间有恶寒;兼里者,必大便秘,腹胀痛拒按。前者宜汗,后者宜下,看证无误,才能取得效验。8.战汗一症,多出现于外感热病病程中,为邪盛正虚之时,突然出现战栗,继而全身汗出,是正邪交争之象。有战后脉静身凉而愈者,此为正盛邪去,有战栗而不汗出者,或战而汗出不泽者,或战而汗出太过者,均属正虚之危象。若战而汗出太过,来复汤、既济汤可急用之;战而不汗者,可啜温水以助之,必要时可助以强心剂;汗不止,脉仍大者,以葡萄糖之类辅佐之。热性病过程中,若突然肢冷、脉伏,即应考虑战汗之显蛔,做好救治准备。9.湿,有寒湿、湿热,有在表、在里,有在上、在下之分,但都必须以湿为主,寒热只属兼证,居从属地位。如若热胜于湿,寒胜于湿,则不在湿证范围。必须明辨其主次,这是诊断中的一个关键之处。10.痰证,要辨别寒热虚实。热痰*而口渴,溺赤,用竹沥、胆星有效。若病垂危之喉间痰鸣者,忌之。此属虚痰、寒痰之属,因三焦火衰,土崩水泛所致,《医学从众录》中风篇曾论及,可参阅之。11.太阳头痛大部分为后头部疼痛,但根据临床,也有前头部痛者,因为太阳经脉起于目内眦,上额交巅也,但必须具有发热恶寒、项强脉浮等方能正确,因为这是感冒风寒的表证。12.阳虚兼外感风寒者,宜用麻*附子细辛汤治之。但要考虑夹杂的主次,是阳虚为主稍感风寒呢,还是外感为主稍兼阳虚。前者附子多用,麻*用量宜少;后者,则按麻*附子细辛汤原比例用之。如病情稍久,可改用麻*附子甘草汤,必要时还须加入人参。所以临床必须细心体会分析,方能用之妥当。13.循衣摸床,撮空理线,也属于肝风内动之范围,有实有虚,从全身证候、舌苔脉象综合分析,实者宜下,虚者大小定风珠之类可选用。14.亡阳有二,一种为亡阳厥逆,一种为阳气飞越。亡阳惊狂,卧起不安者,属于后者。这种阳气飞越,以阴虚不能潜阳者为多见,临床见症,必须有脉数、喜冷之阴虚现象,如属下寒迫阳上越者,必须从实际证候上体验才对。15.腹满身重,难以转侧,有属湿者,也有属热者。如阳明篇内白虎汤证,即有腹满身重难以转侧,必须综合舌苔脉象及全身症状分析,才能诊断无误。16.吐衄为热伤阳络所致,但热须辨实热、虚热。如突然发病者,体壮实者,脉象有力者,夏季之时发者等,多为实热,症见舌苔*、口苦、便秘等,便为确据。另一种,久病者,或热病之后期者,脉虚数者,或素有阴虚情况者,即应以虚火论治。17.升阳之药,什么时候可用呢?如带证、崩漏、腹泻日久,导致清阳下陷者。又治头部之病,用升阳药的机会多,但脑充血者忌用。用药方面,都要抓住它的适应证和禁忌证,才有把握。18.喘无善证。喘之陈发者,以虚证为多。19.费绳甫有一治胃火郁结之案,甚佳,当细心留意体会。临床上遇到口吐冷沫之症,当然应以寒断之,可问题在于用温药而更盛,此时又不能用苦寒,所以滋胃阴以清胃火,实属良法。但我们不能因为有此案而怀疑吐冷沫之症。开始用药寒热乱投,常致影响以后用药,所以开始用药不宜太乱,用量不宜过大,即是这个道理,当注意之。20.消化性溃疡,一般应采取芍药甘草汤加减治疗。曾治一例,因其遇冷即发,用芍药甘草附子汤好转。所以,临证用药,不能拘于常法,而应细心辨证。21.曾治一西医认为是麻痹性肠梗阻之病人,经诊为虚寒夹实之证,融合*龙、温脾、大承气之意,一剂即减轻。再诊,右脉稍有力,左脉沉,此为兼有郁结,再加香附,一剂则梗阻现象基本解除。22.痢疾初起兼发热,多为表热,葛根等为必用之药。曾治一小孩,9岁,患暴发型痢疾,因兼表热,给以葛根芩连汤加银花、连翘,一剂即热退。一般如系热痢、白痢,用白虎汤,赤痢用白头翁汤(不兼表证)加减。便涩的加大*以疏通之,亦为治痢之要则。23.凡泻证,泻前即痛,泻后痛止者,此为有夹实的征象,治宜补中寓泻。如系胃苓汤证,亦须少加入大*、枳实方可。24.曾遇一例再障贫血,审其证系肝气郁结,用逍遥散治之好转。凡遇再障贫血,应从肝、脾、肾三个方面辨治。如脾的方面,血为水谷之精气,由脾胃所化生,若脾胃伤,何以生?但导致脾胃受伤不能生血的原因又是什么,需要进一步辨识,找准这个原因,即可治好。上述从肝论治用逍遥散,仅系一个方面。25.曾治一失眠患者,多时不愈,诊之发现下腹部有压痛,考虑为瘀血,用桃仁、赤芍、枣仁、茯神等,予数剂,显著好转。此失眠即由于瘀血所致也。26.痹证昼轻夜重者,阴邪在阴分也。遇风雨阴晦而甚者,此阴邪犯阳分之证也。得暖遇热而甚者,此湿热伤阴之火证也。体重者,为感湿之着痹证也。用散风除湿之行痹方而不效者,属寒湿之证。痛处发红,按之仍热,为风化为热之证也。27.痹证,其在皮脉者易治,在筋骨者难已。五痹日久入脏,其人中虚者,难治多死;五痹日久,不见五脏痹之症状者,为脏实不受邪,易治。28.痹证大抵知痛知痒者易治,不痛不仁者难医。入脏者死,留连于筋骨之间者,痛久难愈,留于皮肤之间者易治。29.虚劳须分阳虚与阴虚,其共同点为盗汗、脉数、经闭、咳嗽等症,不同点为阳虚畏寒,不喜热饮,阴虚畏热,口干口渴,喜饮,当辨别清楚。30.数脉有虚有热,数而无力为虚,虚劳之证脉皆数,其中数而有热象为阴虚,数而无热象为气虚。临证遇数脉,宜详辨之。31.大脉属虚(大虚有盛候),当结合病史及临床见症加以分析,如属热盛者,即白虎汤证的一面,当不难辨认。这种脉象,老年患者居多,或久病之后亦可见到,不论阳虚、阴虚都有,尤当细加辨之。32.真武汤,用治喘证、咳嗽、气短、心脏病等,辨证着眼点在于有水气而属寒性者,用之即效。本方为治阳虚不能化水而设,虚者应加人参,临床如见浮肿不得卧,小便不利,畏凉喜热,皆可用之。33.乌梅丸证之特征即上热下寒,如发现呕吐蛔虫,心中痛热,气上冲胸,并有腹泻,即属此证,细心体会,不难辨识。久痢之寒热夹杂者,亦可用之。曾治一胆道蛔虫症,疗效很好,但必须符合上述证候特征,才会有效。34.伤寒论小建中汤小柴胡汤条,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先予小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。这两种证候常易混淆,示人以腹痛胀之证候,须先分清这两个方面,前者属于虚寒,后者属于肝气不舒,即小柴胡汤去*芩加芍药之意,非叫人先用小建中试之,而后再用小柴胡也。35.补中益气汤治中气下陷变生诸证,问题在于什么是中气下陷,我们如何去辨识它?只有辨清是中气下陷,用之才效。如临床见到久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂、胃下垂、崩漏不止、白带日久而多、小便多而频等,都可首先考虑是否中气下陷,再审其全身症状,必有倦怠懒言,多汗,气短,脉虚,或大而无力,则不难辨识。36.礞石滚痰丸主治顽痰怪证,应用目标为体格壮实,有热,口苦,痰粘稠,便秘者,脉象必沉滑而有力,舌苔粘腻。至于控涎丹,为逐饮之剂,无此证之热象,痰清稀者宜之。37.升麻葛根汤,宜于麻疹将出未出之际,而伴有腹泻者宜之。其表证常兼有目痛鼻干不得眠,口稍渴。阳明热甚者禁用。无下陷之机者,亦勿用。至于发斑者,宜犀角化斑汤,勿须透表。疹则必须透达,故多宜升散之剂。38.月经痛连乳胀痛者,多属肝经,兼腰困者,多属肾。前者逍遥散加减,后者川断、杜仲等选用,但临床多混合出现,孰轻孰重,用药当权衡之。39.曾治一女性患者,呕吐较剧,饮食入口即吐,伴有月经过多疾患,左脉沉,已20天,胃部尚有拒按、便秘。此病为肝郁导致胃气不降,为寒热虚实夹杂之证。仿干姜*芩*连人参汤之意,加半夏、当归、大*、旋覆花、代赭石等品,效果很好。40.白带一证,总的来说不外湿热、寒湿郁结几个方面,问题在于我们如何辨其性质,这就需从全身症状来鉴别。如兼胸满、胁胀、嗳气、寒热,脉沉弦(尤其左脉),即可考虑肝郁的一面,同时肝郁可影响心,又可影响脾,临床务须随机应变。例如,用逍遥散时,如有心悸失眠、血虚诸症之时,可合归脾;有肝热之征时,宜加丹栀;如日久,又兼肾虚者,可合六味。必须是审证明确用之才有效,否则乱用妄用是不会有效的。41.*带,为妇科常见的证候。傅青主有易*汤的方子,然*带也有不同情况,究竟哪一种*带适用易*汤呢?以药测证,当为子宫有湿热,兼脾肾两虚者,可以用之。同时,不是脾阳虚而是脾阴虚的情况下可用,症见带如浓茶,气味臭秽,饮食减少,不喜燥热,腰困带多。42.病情是复杂的,寒热虚实常交互出现,临床须在这些方面多留意。如曾治一妇女产后之病,表现为呕吐、腹泻、口苦、胃脘有压痛,平素是虚寒体质,当然产后为虚,腹泻为虚象,兼有体质偏寒,拒按为实,口苦为热,证情是复杂的,给以人参补虚,干姜温中祛寒,半夏止呕,大*去其实兼清泄其热,一剂即愈。43.一产后病患者,系剖腹产,产后腹胀,经西医检查,为继发性肠梗阻。经会诊,发现两个特征:一是吐痰清稀量多;二是腹虽胀,无明显拒按,鼓肠较剧,微热。拟方二陈汤加莱菔子、大腹皮、柴胡、桃仁、益母草等,服后即减轻。又治一例产后鼓肠,审证系瘀血,拟当归、川芎、桃仁、乳香、没药、大腹皮、台参,亦治愈。因无明显寒热,故药亦不用温凉之品。总之,必须抓住主要环节,用药恰如其分,自然见效。辨证之首,注意主症辨证之首,首先应抓其主症,因为主症是辨证的要点、治疗的重心。抓主症应从几方面着手。一是主症多在一般问讯病人何处不适时的第一句回答中出现,既是病人希望你解决的主要问题,也是常见疾病的主要问题,如胃痛、头痛;二是在证中找主症,如病人反映心烦、心慌、头晕、耳鸣、入睡难,显然失眠是其主症;三是病人不知道什么是主症,医者多费心思,尽量找出主症与主因。辨证之性,注意兼症辨证,既要辨病位,又要辨病性。而辨别疾病的性质,实际上就是辨疾病的寒热虚实。而辨证之性,主要是辨兼症之性质。如胃脘痛者,病位在胃,其兼症中喜温为寒,喜按为虚,合而辨之,谓之虚寒。当然,辨疾病之性,也可辨舌苔和脉象。如脉沉迟无力,其沉主里,其迟主寒,无力主虚,合而辨之,谓里虚寒证。需要注意的是,临床有主症与兼症病性不一致或相反的情况,这就要求医者仔细琢磨,既要主兼分明,真伪分明,又要辨清病位与病性。辨证中证,注意联系辨证之中,多见证中有证。如胃肠不适病人,既有寒凝气滞型胃脘痛,又有肾阳虚之五更泻。一为新病,一为久病;一为实证,一为虚证;一在上腹,一在下腹;一以温散,一以温补。故选方既选良附丸主治胃痛,又选四神丸兼顾泄泻。待胃脘痛愈,又在主选四神丸的基础上合理中汤治疗五更泻。故辨证之中,一定要注意证中之证。只有掌握好两个证型之间的联系,才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之机。辨证外之证,注意夹杂所谓证外之证,是指临床表现中有两个系统以上的疾病证候群。如内科证候、妇科证候、五官科证候同时并存。怎么辨?其辨证原则是在先治某一系统疾病的证候时,一定要兼顾其他疾病的证候,尤其是在主辨证候与兼顾证候病性不一致或相反时,更要注意其错杂、繁杂的特点。如胃脘为虚寒、肠道为湿热、咽喉为实火,在多证并存、证外有证的情况下,一定要统筹兼顾,主次分明,千万不能顾此失彼。辨静态之证,注意守法静态之证,是指疾病的病位、病性表现为恒态时期,或为气虚,或为血寒,或为肝经湿热……此期病位、病性已定,一旦辨证准确,疗效可以,就效不更方,可守法守方。辨动态之证,注意灵活动态之证,是指经过治疗后临床表现出现了变化。如湿热带下,应用龙胆泻肝汤治疗后,带量减少,带色由*变白,带质由稠变稀,带味已轻,瘙痒已除,说明湿热病邪已轻。此时是效不更方,守方守法,继续按肝经湿热巩固治疗,还是根据现有的带白、质稀症状,按肝虚带下论治,改用健脾利湿之剂呢?如何定夺,要靠医生的经验,要行方圆智,胆大心细,临证需灵活掌握。辨无证之证,注意隐症临床有无证可辨之证。如乙肝无症状的“小三阳”、“大三阳”,糖尿病无症状的血糖偏高,化验提示的尿中潜血,B超提示的无自觉症状的结石、积水和各种肿瘤的早期阶段,因其无证可辨,皆属无证之证。临床要根据个体的病史、体质、个性,结合临床经验,借助现代各种理化检验手段,寻找蛛丝马迹,找到隐症所在,由无证可辨为有证可辨。辨错杂之证,注意调平慢性胃炎,临证每见寒热、错杂证候,既见胃脘痞满、喜温喜按之虚寒象,又有口干、口苦、苔*腻之热象,或见口腔溃疡,或见大便偏干,对此寒热错杂之证,我多选半夏泻心汤,用温清并用之法,以平衡胃腑调节功能,临证用之,疗效满意。同样治疗虚实错杂、升降错杂之证,总以平调为要。辨有效之证,注意病程对于药后有效的病人,要注意其服药疗程。如感冒、暑热之证,病程短,疗程亦应短,多服药3剂而愈,不必继服。对于慢性病人,临证或效不更方、或做些微调,使渐治渐佳。可1日1剂,亦可隔日1剂,或连服2剂停1天,亦可1周服2剂。对于滑胎病人,其疗程多间服至病人上次流产后的1月以上。对于颤证病人,多长期间隔服用,取减西药毒副作用之效,以增止颤之功。辨无效之证,注意审查药后无效的病人,临证要细心审查。属于辨证用药无差误者,多系病程长、邪气未被制服,应坚持原方,不要轻易改方,否则越改越乱。而对于辨证用药不妥者,应细审其因,当机立断,及时纠正。辨先效后无效之证,注意演变临床有先效后不效之证,即先服数剂疗效很好,再服则效果不理想。这种情况有两种可能:一是药应变而未变之故,当责之于医,如胃脘痞满中的寒热错杂证型,应用半夏泻心汤后,*苔已退,口苦已止,表明热象已除,虚寒证成为主要矛盾,而继服半夏泻心汤,其药性偏寒,故而不效,当改用*芪建中汤、理中汤、四君汤即可;第二种可能是病人自身因素,如饮食、起居、情志变化等影响所致,医者当帮助病人查找原因,指导病人服药,并注意服药期间的调理方法。辨药后加重之证,注意审因对于服药后病情加重的病人,除用药失当外,还有药性与病情相争较剧而出现病情加重之象。临证必须区别对待,慎重而定。用药失当者,要及时更方。药病相争者,在服药前就应告知病人。对于药后出现不良反应者,要查找其因,或减少服药剂量,或改变服药时间,或增减方中药物,或停药观察。总之要认真对待,不可粗枝大叶预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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