痞证
（一）痞证的病因病机及证候特点（）
1病因病机
2特点
3与结胸之鉴别
（二）热痞证治
1.大**连泻心汤证（）
2.附子泻心汤证（）
（三）寒热错杂痞证
1．半夏泻心汤证（）
2．生姜泻心汤证（）
3．甘草泻心汤证（）
（四）痰气痞证——旋复代赭汤证（）
（五）水痞证——五苓散证（）
（六）痞证误下后下利的辨治——赤石脂禹余粮汤证（）
----摘自陶晓华教授《伤寒论》课教案
条文：
、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。
下面，我们就过渡到具体的痞证。现将痞证的辨证论治的内容，和同学们再复习一下。尤其没学的呢，可以听听。
痞证概念
痞证的概念，是指心下痞闷不适，有胀满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。
关于这个疼痛，一会儿还要给同学们进行讨论。更多的是指痞闷不适和胀满。说大夫啊，我吃完饭或者空着肚子，胀的很厉害，这个十有九是这种痞证。现在看病呢，让患者去做个胃镜，或者查一个幽门螺旋杆菌是不是阳性等，大致相当于现代医学的胃肠道疾病。
痞的含义
痞的含义主要有四：
●症状：《说文》：“痞，痛也”。但《伤寒论》中说：“但满而不痛者，此为痞。”《诸病源候论》说：“痞者，心下满也”
●病名：《广韵》“痞，腹内结痛。”《伤寒论》的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。
●腹内肿块：如条：“病胁下素有痞，连在脐旁”
●病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。
那么痞的含义。在整个《伤寒论》里面，它实际上有四个方面的意义。
第一个指的就是疼痛，在《说文解字》里面，指的“痞，痛也”。但是到了《伤寒论》它所强调的是“但满而不痛者，此为痞”。到了《诸病源候论》继承了《伤寒论》这样一个说法，说：“痞者，心下满也”，这是第一个概念，是症状。这个症状有变化，原先是指痛，后来变为心下痞。
第二指的是病名，在《广韵》里面，是指“痞，腹内结痛”这一类疾病，《伤寒论》的痞证是指一类症候，除了刚才所说的症状，“但满而不痛者，此为痞”。《伤寒论》里的痞证是指以心下痞为主证的一类证候。
第三个，痞就是指的腹内肿块，像条“病胁下素有痞，连在脐旁”，这是指的腹内肿块。
第四就是指病机，就是气机阻滞。如“但气痞耳”，只是气机痞塞罢了，气机阻滞，是指病机。
所以痞，在《伤寒论》有这么四个方面的含义。
当然，在中医古籍里边，跟痞相关的病名还很多，有胸痞、痞气、痞疾、痞硬、痞胀、痞结、痞塞、痞满、痞痢、痞块、胃痞等，都是跟痞相关联。
那同学要问了，《内经》里面，有痞没有啊，它跟我们《伤寒论》里面的痞，有什么区别啊。《内经》里面有痞，从刚才的几点，都和《伤寒论》有所区别。
从病名来说，《内经》里面，关于痞的名词比较多，比如说“否”、“痞”、“痞塞”、“痞隔”、“痞满”、“心下痞”。《伤寒论》里面提到的“痞”或者“心下痞”。
从病位来说，《内经》更多是指太阴的脾土，《伤寒论》更多的是指心下胃脘部。
从病机来说，《内经》比较局限，它认为痞的产生，主要跟“寒”、“湿”和“土运不及”这个有关。那到《伤寒论》痞满的，病机就相当复杂了，我们要讲热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞，那就意味着，它的病机是多种多样的。
《内经》对痞证的治则治法，没有直接的论述。但在《伤寒论》里面，理法方药都具备。
所以，大家看到任何学术，都是在继承发展的。《伤寒论》继承《内经》痞证名称，但是呢，丰富了痞证的病因病机和治则治法。
“心下”指什么部位？
讲痞证的时候，我们反复都会讲心下痞。
那么这个“心下”，是不是我们今天解剖学意义上的左侧心部那个部位呢？不是的。中医的心，来源于中医古籍里面的心。心在身体的正当中。所以，《说文解字》说：“心，在身之中”。那么，心下，自然就是剑突下那个部位，那叫心下。所以，我们这个民间，这个人偏心，偏心就没有在中间，往往它跑到边上去了。父母对多子女，他不是一碗水端平，他疼这个女孩，可能说父母偏心。
所以，心下，就是指剑突下的中上腹部，这是中医学所指的心下部位。
病因病机
我们来看看这个主要的病因病机，痞证是怎么形成的。痞证的形成，在《伤寒论》里面是强调表证误下引起的。学了《伤寒论》同学都知道，反复强调，表未解，不得攻下。这里有和两条条文来印证，我们来简单看一下。
条说，“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”后面有一个点题，说所以成结胸，是下之太早故也。是这样，所以成痞证，也是下之太早。
我们来看病发于阴病发于阳是啥意思。这里的阴和阳，是代表身体里边是否有这种有形之邪。如果有这种有形之邪，表邪因为误下到身体之后，跟这个有形之邪相结，就会形成结胸；跟无形之邪相结就会形成痞证。
所以说，无论是结胸还是痞证，都是由误下形成的。
来看这一条，大家更清楚了，条说“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。”。那么，这里的脉浮而紧，学过《伤寒论》的同学都知道，指的是麻*汤证，叫以脉代证。脉浮而紧，第3条又讲“脉阴阳俱紧”。因为伤寒是感受寒邪比较重，应之于脉，所以脉也出现脉浮而紧的现象。本来是麻*汤证采用下法，“紧反入里”，显然这个紧就是指的外邪，误下之后，外邪入里，就会形成痞证。
形成痞证，因为跟结胸不一样，所以“按之自濡”，就是用手去按病人胸腹部的时候，“按之自濡”。为什么“按之自濡”呢？因为仅仅是一个气机痞塞，既无痰也无水。
我们如果用这个图示，麻*汤证误下，误下了，表邪入里，表邪入里之后，在里面找个地方待下来，表邪待在哪儿呢？待在心下，心下就会影响到脾胃的升降。我们知道，正常脾升胃降，如果这个功能失常了，气机痞塞，就会形成痞证。
所以，第一个原因是表邪误下，表邪入里形成痞证。
但是在临床上，我们并非是以这个为主来问病人。吃过泻药了没有，你感冒了，吃过泻药没有，吃拉肚子药没有？不是这个概念，这是古代可能用攻下药比较多。
那么，当今的痞证，影响它的最主要的因素，就是情志和饮食，这是造成痞证的最主要的两个因素。
饮食因素呢，饮食不节，暴饮暴食，或者过食寒凉，导致脾胃损伤，这是形成痞证最主要的原因。
在临床上我们见到，不按时进食，比如出租车司机得这个痞证比较多，也就是消化病胃病比较多。
第二个因素呢，情志因素。情志因素，大家耳熟能详的，气都饱了。生气了，吃饭能吃多吗?没见过一个人，生气了能狼吞虎咽。所以肝气不舒会影响脾胃。还有一个跟情志因素有关的，是熬夜，同学们放暑假了，适量的休息，但不要睡太晚。熬夜、精神紧张，或者生气，这一些也是导致痞证的一个主要的原因。
证候特点
整个证候特点，刚才已经讲过了。触诊，柔软不硬。但是，痞证也是可以出现疼痛的。那么张仲景为什么强调它的不痛，是为了跟结胸来鉴别。如果学过《伤寒论》，大家知道条，心下痛，按之石硬者，脉沉紧，热实结胸的三大主症，它的疼和硬比较明显，那么痞证跟它相比，以柔软为主。
（未完待续）
----本文整理自“北京中医药大学仲景中医药协会”年举办的《暑期伤寒系列讲座之伤寒论痞证与临床--陶晓华》讲课录音
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